En modell som förklarar hur upprepade kärlskador och bristande reparation kan leda till hjärtsjukdom.

Rökning, högt blodtryck och diabetes är välkända riskfaktorer för hjärtsjukdom som innebära en mångfalt högre risk än isolerat högt kolesterol. Exakt varför är fortfarande föremål för diskussion. Här presenteras en hypotes som ger en möjlig förklaring.

---

När kärlskador och blodproppar står i centrum

Den trombogena hypotesen beskriver hjärtsjukdom som en följd av upprepade kärlskador, bristande läkning och blodkoagulation – en bredare modell än den traditionella kolesterolhypotesen.

---

En alternativ modell för hjärtsjukdom

I sin bok Hjärthälsans hemligheter – På spaning efter hjärtsjukdomars verkliga orsaker sammanfattar den skotske läkaren Malcolm Kendrick sina tankar om hjärtsjukdomens uppkomst. [1]

Han lyfter fram den så kallade trombogena hypotesen, en äldre teori med rötter i 1800-talet, som beskriver hjärtsjukdom som en process där skador på kärlväggen över tid blir större än kroppens förmåga att reparera dem.

---

När kärlväggen skadas

Den trombogena hypotesen utgår från att blodproppar och koagulation är centrala i utvecklingen av åderförkalkning.

Processen börjar när det innersta cellagret i blodkärlet, endotelet, skadas. Sådana skador kan bland annat orsakas av högt blodtryck, högt blodsocker, rökning eller andra belastningar på kärlväggen.

---

Kroppen reagerar då ungefär som vid ett sår i huden: en liten blodpropp bildas för att täcka skadan. Därefter växer ett nytt skyddande lager av kärlvägg över området. I många fall bryts proppen sedan ner och försvinner.

Problemet uppstår när skadorna blir återkommande eller kroppens reparationsförmåga försämras. Då kan upprepade små blodproppar och läkningsprocesser gradvis byggas in i kärlväggen och bidra till att plack växer.

---

När läkningen inte fungerar optimalt

Enligt hypotesen är hjärtsjukdom alltså inte bara en fråga om fettansamlingar, utan också om skada, inflammation, koagulation och bristande läkning.

Kolesterol kan i denna modell ses som en del av kroppens reparationsprocess, men om miljön i kärlväggen präglas av exempelvis oxidativ stress, inflammation eller upprepade skador kan läkningen fungera sämre och inlagringar växa till.

Över tid kan detta leda till att placken blir instabila, spricker och i värsta fall orsakar större blodproppar som blockerar blodflödet.

---

Skillnaden mot kolesterolhypotesen

Den traditionella kolesterolhypotesen förklarar hjärtsjukdom främst med att LDL-kolesterol ansamlas bakom kärlväggen, oxiderar och orsakar inflammation som leder till plackbildning.

Den trombogena hypotesen har ett bredare fokus. Här är utgångspunkten att allt som skadar kärlväggen, försämrar läkningen eller ökar blodets benägenhet att koagulera kan bidra till hjärtsjukdom.

Skillnaden ligger alltså inte i att kolesterol saknar betydelse, utan i att kolesterol ses som en del av ett större förlopp där många andra riskfaktorer också spelar en viktig roll.

---

Figur 35. Rökt vildfångad lax från Holmön i Västerbotten, med smak av norrlandskustens råvaror. Laxen serveras med nyplockade kantareller, som tillför en skogsinspirerad ton, nyskördade salladsblad och bönor. Till detta hör en yoghurtsås med färska örter som lyfter fram råvarornas naturliga smaker.

---

Varför är rökning och diabetes så farliga?

Den trombogena hypotesen förklarar varför riskfaktorer som rökning, diabetes, högt blodsocker, luftföroreningar och åldrande är så starkt kopplade till hjärtsjukdom.

Gemensamt dessa faktorer är att de kan:

• skada endotelet (kärlväggens skyddande cellager)
• minska produktionen av kväveoxid, som skyddar kärlen
• öka inflammation
• göra blodet mer benäget att koagulera

Diabetes kan till exempel både försämra kärlväggens funktion och öka blodets proppbenägenhet. Rökning är ett tydligt exempel på en faktor som direkt skadar kärlen och snabbt ökar risken för hjärtinfarkt.

---

Tre vägar till ökad risk

Kendrick delar in riskfaktorer i tre huvudgrupper:

Faktorer som skadar kärlväggen

Exempel är:

• högt blodtryck
• rökning
• högt blodsocker och diabetes
• stress och dålig sömn
• luftföroreningar
• ärftligt höga homocysteinnivåer

---

Faktorer som försämrar läkningen

Exempel är:

• inflammation
• skadade eller oxiderade fetter
• höga triglycerider
• ärftligt högt lipoprotein(a)

---

Faktorer som ökar blodproppsbildning

Exempel är:

• låg kväveoxidproduktion
• ärftligt hög fibrinhalt
• andra faktorer som gör blodproppar svårare att bryta ner

---

En bred processmodell

Kendrick menar att denna modell bättre kan förklara varför så många olika tillstånd – från reumatoid artrit till vissa läkemedel – också kan öka risken för hjärtsjukdom.

Gemensamt för dessa riskfaktorer är att de ofta påverkar kärlskada, läkning eller koagulation, även om de inte direkt handlar om kolesterol.

---

Akuta hjärtinfarkter orsakas av blodproppar

Det råder bred enighet om att akuta hjärtinfarkter uppstår när en blodpropp blockerar ett kranskärl.

Skillnaden mellan hypoteserna handlar därför främst om vad som leder fram till detta.

Den trombogena hypotesen betonar att hjärtsjukdom utvecklas genom ett samspel mellan kärlskador, inflammation, försämrad läkning, ökad blodkoagulation och i vissa fall även kolesterolansamling.

---

Ett bredare sätt att se på hjärtsjukdom

Den trombogena hypotesen är inte den idag dominerande modellen inom kardiologin, men den öppnar för ett bredare synsätt där fler riskfaktorer än enbart kolesterol kan spela avgörande roller.

Oavsett vilken hypotes man utgår från finns det idag en bred enighet om att skadad kärlvägg, inflammation och flera samverkande riskfaktorer är viktiga delar i utvecklingen av hjärt-kärlsjukdom.

Ett mer komplett synsätt kan därför göra det lättare att förstå varför hjärtsjukdom sällan har en enda orsak – och varför riskerna ofta behöver bedömas i ett större sammanhang.

---

När kärlskador driver hjärtsjukdom

Ny forskning tyder på att LDL spelar roll, men att rökning, högt blodtryck och diabetes har större betydelse för hur snabbt åderförkalkning och hjärt-kärlsjukdom utvecklas.

---

Kärlskador ökar risken snabbare

En studie från juli 2024 visar att långvarig exponering för höga LDL-nivåer kan bidra till ökad risk, men att rökning, högt blodtryck och diabetes har större betydelse för hur snabbt risken accelererar. [2]

Detta talar för att hjärtsjukdom inte bara handlar om mängden LDL i blodet, utan också om hur kärlväggen påverkas av andra belastningar över tid.

---

Stora skillnader i livstidsrisk

Studien visar att den samlade livstidsrisken för en hjärthändelse, som till exempel hjärtinfarkt, kan skilja sig kraftigt beroende på vilka riskfaktorer en person har.

En person som inte röker och inte har högt blodtryck eller diabetes, men som ändå kan ha andra riskfaktorer som bukfetma, höga triglycerider, lågt HDL, genetisk sårbarhet, högt lipoprotein(a) eller högt LDL, har enligt studien drygt 10 procents risk att ha drabbats av en hjärthändelse vid 80 års ålder.

---

Men bilden förändras tydligt när de stora riskfaktorerna tillkommer.

• Vid rökning eller högt blodtryck stiger risken till nära 40 procent
• Vid diabetes stiger risken till nära 50 procent

Det visar att vissa riskfaktorer kan ha mycket stor betydelse för hur snabbt hjärt-kärlsjukdom utvecklas.

---

Figur 36. Samband mellan livslång LDL-exponering och risken för hjärt-kärlhändelser, som visar hur andra riskfaktorer kan påskynda plackbildning. Högt blodtryck, diabetes och rökning ökar denna process betydligt. Hos män utan dessa stora riskfaktorer är livstidsrisken för en hjärt-kärlhändelse vid 80 års ålder omkring 10 procent. Risken stiger till nära 40 procent vid rökning eller högt blodtryck, och till nära 50 procent vid diabetes. [2]

---

Den personliga placktröskeln

Studien introducerar också begreppet ”personlig placktröskel”.

Det innebär att gränsen för hur mycket påverkan och LDL-exponering en person kan tåla innan sjukdom uppstår inte är densamma för alla.

---

Den påverkas bland annat av:

• genetiska faktorer
• kärlväggens motståndskraft
• inflammation
• metabol hälsa
• andra riskfaktorer som påverkar kärlskador och läkning

Detta kan vara en förklaring till varför vissa personer utvecklar hjärtsjukdom trots måttliga LDL-nivåer, medan andra med högre LDL aldrig drabbas.

---

Kärlskador påverkar hastigheten

Studien visar också att riskfaktorer som rökning, diabetes och högt blodtryck verkar öka hastigheten i plackutvecklingen när åderförkalkning väl har börjat.

Det kan tolkas som att LDL är en del av processen, men att andra riskfaktorer påverkar hur snabbt sjukdomen utvecklas genom att skada kärlväggen och försämra dess funktion.

Det ligger nära den trombogena modellen, där kärlskador, inflammation och försämrad läkning ses som viktiga delar av sjukdomsförloppet.

---

Olika tolkningar av resultaten

Studieförfattarna rekommenderar fortsatt sänkning av LDL med läkemedel för att minska den långsiktiga risken.

Samtidigt kan resultaten också tolkas som att LDL-risk inte verkar uppträda isolerat, utan i samspel med andra starka riskfaktorer som rökning, högt blodtryck och diabetes.

Det väcker frågan om ett ensidigt fokus på kolesterol räcker, eller om riskbedömningen behöver ta större hänsyn till hela den metabola och vaskulära miljön.

---

Fokus på de största riskfaktorerna

Min tolkning är att studien stärker bilden av att de största skadorna uppstår när flera riskfaktorer samverkar.

Det innebär att åtgärder som minskar:

• rökning
• högt blodtryck
• högt blodsocker och diabetes
• inflammation
• kärlskador och proppbildning

är avgörande för att bromsa sjukdomsutvecklingen – särskilt hos personer där den personliga placktröskeln redan har överskridits.

Ett bredare fokus på hela riskbilden är därför mer effektivt än att enbart rikta in sig på en enda markör.

---

Christers slutsats

Det samlade budskapet är att hjärtsjukdom utvecklas genom ett komplext samspel mellan flera riskfaktorer.

För att minska risken är det viktigare att se till hela processen än att enbart fokusera på en enskild markör.

---

Referenser

[1]	M. Kendrick, ”Hjärthälsans hemligheter : på spaning efter hjärtsjukdomars verkliga orsaker,” [Online]. Available: https://www.adlibris.com/se/sok?q=kendrick+malcolm.
[2]	”The LDL cumulative exposure hypothesis: evidence and practical applications,” nr https://www.nature.com/articles/s41569-024-01039-5.