Kolesterol är mer än LDL del 3: ApoB – hur stor är risken egentligen?

ApoB får allt större uppmärksamhet som riskmarkör. Men insulinresistens, metabolt syndrom och diabetes kan vara minst lika viktiga delar av den samlade hjärt-kärlrisken

ApoB eller metabol ohälsa – vad innebär störst risk?

ApoB får allt större uppmärksamhet inom hjärtvården. Samtidigt växer problemen med insulinresistens, prediabetes och typ 2-diabetes. Hur ska dessa risker egentligen vägas mot varandra?

Mer än kolesterol

Under lång tid har LDL stått i centrum för diskussionen om hjärt-kärlsjukdom. Nu riktas allt större uppmärksamhet mot ApoB, som speglar antalet aterogena lipoproteinpartiklar i blodet.

Men hjärt-kärlsjukdom påverkas av betydligt mer än blodfetter. Insulinresistens, metabolt syndrom, diabetes, högt blodtryck, fetma och rökning är också starkt kopplade till risken.

Frågan är därför inte bara hur högt ApoB är, utan hur hela riskprofilen ser ut.

Den metabola ohälsan växer

Insulinresistens kan utvecklas under många år innan typ 2-diabetes upptäcks. Under tiden kan blodsocker, triglycerider, blodtryck och bukfetma gradvis försämras.

En svensk studie visar att omkring var sjätte person mellan 50 och 64 år har prediabetes. Personer med prediabetes och oupptäckt diabetes hade också mer åderförkalkning i kranskärl och halspulsådror än personer med normalt blodsocker.

Det handlar alltså om tysta förändringar som kan utvecklas långt innan diabetes diagnostiseras.

Ett växande globalt problem

Problemet är globalt. Omkring 248 miljoner människor beräknas leva med diabetes utan att veta om det. Samtidigt fortsätter förekomsten av fetma och typ 2-diabetes att öka.

Ökningen väntas bli särskilt stor i Afrika och Mellanöstern, men även länder som Indien och Kina står inför stora utmaningar med diabetes och hjärt-kärlsjukdom.

När LDL och ApoB hamnar i vägen

Här uppstår en svår fråga. Livsstils- och kostförändringar som förbättrar vikt, blodsocker och insulinresistens kan hos vissa samtidigt höja LDL och ApoB.

Det kan exempelvis förekomma vid lågkolhydratkost. Då kan olika riskmarkörer förändras åt olika håll.

Ska man då främst fokusera på det högre ApoB-värdet – eller på den förbättrade metabola hälsan?

Det är en central del av kolesterolparadoxen som den här artikeln undersöker.

Hur stor riskfaktor är ApoB?

ApoB är en viktig riskmarkör för hjärt-kärlsjukdom. Men hur stark är kopplingen – och hur ska ApoB värderas tillsammans med insulinresistens, metabolt syndrom, diabetes och redan utvecklad åderförkalkning?

Det ska vi titta närmare på.

Hur stor riskfaktor är ApoB?

ApoB är en viktig riskmarkör, men hjärt-kärlrisken påverkas av mycket mer än blodfetter.

ApoB visar antalet partiklar

ApoB visar ungefär hur många aterogena partiklar som finns i blodet. Ju fler partiklar, desto fler kan ta sig in och fastna i kärlväggen.  [1]

I Women’s Health Study var högt ApoB kopplat till omkring 1,9 gånger högre risk för hjärt-kärlsjukdom.

Metabol ohälsa innebär också hög risk

I samma studie var flera andra riskfaktorer starkt kopplade till hjärt-kärlsjukdom:

  • Typ 2-diabetes: 10,7 gånger
  • Insulinresistens: 6,4 gånger
  • Metabolt syndrom: 6,1 gånger
  • Högt blodtryck: 4,6 gånger
  • Fetma: 4,3 gånger
  • Rökning: 3,9 gånger
  • Högt LDL: 1,4 gånger

Siffrorna är inte direkt jämförbara, men visar att risken inte kan bedömas utifrån ApoB eller LDL ensamt.

Se hela riskbilden

ApoB bör därför bedömas tillsammans med exempelvis blodsocker, insulinresistens, triglycerider, blodtryck, rökning, kroppsvikt och förekomst av åderförkalkning.

Det viktiga är alltså inte bara hur högt ApoB är – utan hur hela riskprofilen ser ut.

ApoB – fler partiklar, högre risk?

ApoB visar antalet aterogena lipoproteinpartiklar i blodet och kan därför ge mer information än LDL-kolesterol ensamt. Men vad mäter ApoB egentligen?

ApoB räknar partiklar – LDL mäter kolesterol

ApoB är ett protein som finns på de lipoproteinpartiklar som kan bidra till åderförkalkning. Dit hör bland annat LDL, VLDL-rester och Lp(a).

Varje sådan partikel innehåller en ApoB-molekyl. ApoB-värdet blir därför ett mått på hur många aterogena partiklar som cirkulerar i blodet.

LDL-kolesterol visar i stället hur mycket kolesterol som transporteras i LDL-partiklarna.

Två personer med samma LDL kan därför ha olika ApoB.

Små LDL-partiklar kan ge högre ApoB

Vid insulinresistens och metabolt syndrom ses ofta höga triglycerider, lågt HDL och fler små, täta LDL-partiklar.

Eftersom mindre LDL-partiklar transporterar mindre kolesterol per partikel kan det behövas fler partiklar för att transportera samma mängd kolesterol. Då kan ApoB vara högt trots att LDL-kolesterolet inte är särskilt högt.

Studier, bland annat ARIC, har kopplat små täta LDL-partiklar till ökad risk för hjärt-kärlsjukdom.

Det är en anledning till att ApoB ibland kan ge en tydligare riskbild än LDL, särskilt vid metabol ohälsa.

ApoB används också för att följa behandling

Intresset för ApoB har ökat eftersom statiner, PCSK9-hämmare och andra blodfettsänkande läkemedel minskar antalet ApoB-bärande partiklar.

ApoB kan därför användas både för riskbedömning och för att följa effekten av behandling.

ApoB och dödlighet

I den studie som visas i figuren nedan hade ApoB en U-formad relation till död av alla orsaker. Den lägsta risken sågs inom ett relativt brett ApoB-intervall. Vid lågt ApoB ökade dödligheten snabbare och vid mycket höga nivåer ökade den också, men långsammare.

Det betyder dock inte att samma kurva automatiskt gäller för risken att utveckla åderförkalkning eller hjärtinfarkt. Dödlighet och hjärt-kärlhändelser är olika utfall.

Figur 1. Sambandet mellan ApoB och död av alla orsaker var U-format, med högre risk vid både låga och mycket höga nivåer.

ApoB/ApoA1 ger ytterligare information

Ett annat mått är kvoten mellan ApoB och ApoA1. ApoB speglar mängden aterogena partiklar, medan ApoA1 är det viktigaste proteinet i HDL.

En hög ApoB/ApoA1-kvot innebär alltså en större mängd aterogena lipoproteiner i förhållande till ApoA1.

I den svenska AMORIS-studien var en högre ApoB/ApoA1-kvot kopplad till högre risk för hjärt-kärlsjukdom. [2]

Figur 2.  I AMORIS ökade hjärt-kärlrisken med stigande ApoB/ApoA1-kvot, särskilt hos personer med andra metabola riskfaktorer. [2]

ApoB är en del av riskbilden

ApoB ger viktig information om antalet aterogena partiklar, men säger inte allt om varför en person utvecklar åderförkalkning.

Värdet bör därför ses tillsammans med bland annat triglycerider, HDL, blodsocker, insulinresistens, blodtryck, rökning och förekomst av plack i kärlen.

Högt ApoB – så kan du påverka riskbilden

ApoB visar antalet aterogena partiklar i blodet. Men risken påverkas också av vad som händer med partiklarna och av miljön i kärlväggen. Motion, kost och bättre metabol hälsa kan därför påverka den samlade risken.

Från LDL till åderförkalkning

Ett högt ApoB innebär att fler aterogena partiklar cirkulerar i blodet. Det ökar möjligheten för LDL och andra ApoB-partiklar att fastna i kärlväggen.

Där kan partiklarna förändras, bland annat genom oxidation. Immunceller försöker ta hand om dem via så kallade scavenger-receptorer. När immuncellerna fylls med kolesterol bildas skumceller, som är en viktig del av utvecklingen av aterosklerotiska plack.

Det handlar alltså inte bara om hur många partiklar som finns, utan också om miljön i kärlväggen.

Förbättra den metabola hälsan

Insulinresistens och metabolt syndrom är ofta förknippade med höga triglycerider, lågt HDL och fler små täta LDL-partiklar.

Minskad insulinresistens, bättre blodsocker och lägre triglycerider kan därför förbättra blodfettsprofilen – även om ApoB inte alltid sjunker lika mycket.

Motion

Regelbunden fysisk aktivitet förbättrar insulinkänslighet, blodtryck, blodflöde och triglycerider.

En kombination av konditionsträning, styrketräning och vardagsrörelse ger flera fördelar för hjärt-kärlhälsan.

Ät riktig mat

Prioritera grönsaker, fisk, ägg, kött eller andra proteinrika råvaror, nötter och naturliga fetter.

Minska framför allt socker, raffinerade kolhydrater och ultraprocessad mat, särskilt om du har insulinresistens, höga triglycerider eller bukfetma.

Välj fett med omsorg

Fleromättade fetter är känsligare för oxidation vid långvarig eller upprepad kraftig upphettning. Undvik därför gammal eller upprepat upphettad frityrolja.

Det finns däremot inte tillräckligt stöd för att säga att normala mängder omega-6 från exempelvis nötter och rimliga mängder vegetabiliska oljor som rapsolja generellt orsakar oxidation och åderförkalkning i kroppen.

Omega-3

Omega-3-fetterna EPA och DHA, framför allt från fet fisk, kan sänka triglycerider. Fisk är därför en naturlig del av en hjärtvänlig kost.

Se mer än ApoB

Målet bör inte bara vara att påverka en enda blodmarkör. Följ också triglycerider, HDL, blodsocker, insulinresistens, blodtryck, bukfetma och förekomst av åderförkalkning.

ApoB är viktigt – men hela den metabola och kardiovaskulära riskbilden är viktigare än ett enskilt värde.

Christer värde

När jag tog hög dos statiner låg min ApoB/ApoA-kvot mellan 0,6 och 0,8. Idag, utan statiner, är den 0,8.

Mitt ApoB är 1,23 g/L, inom laboratoriets referensintervall 0,66–1,44 g/L. ApoB speglar antalet partiklar som kan bidra till åderförkalkning.

Mitt ApoA är 1,53 g/L, också inom referensintervallet. ApoA1 är det viktigaste proteinet i HDL och är kopplat till HDL transport av kolesterol.

ApoB/ApoA-kvoten ger en bild av balansen mellan aterogena lipoproteiner och ApoA1. Min kvot på 0,8 ligger under gränsen 1.

Christer slutsats

PCSK9-hämmare kan sänka LDL och ApoB kraftigt och minska risken för hjärtinfarkt och andra hjärt-kärlhändelser. Hos personer med etablerad hjärt-kärlsjukdom eller långvarig diabetes med hög risk kan behandlingen även minska risken för hjärtdöd och i vissa studier även total dödlighet.  [3] [4] [5]

Det illustrerar en viktig del av kolesterolparadoxen: lägre LDL och ApoB kan minska hjärt-kärlhändelser, men det betyder inte automatiskt att den totala dödligheten minskar för alla.

Därför bör behandlingen inte bara handla om ApoB. Min slutsats är att minst lika stort fokus bör läggas på insulinresistens, metabolt syndrom, typ 2-diabetes, blodtryck, rökning, bukfetma, fysisk aktivitet och kost.

Målet bör vara att förbättra hela riskprofilen – inte bara ett blodvärde.

Referenser

[1]”Small Dense Low-Density Lipoprotein-Cholesterol Concentrations Predict Risk for Coronary Heart Disease: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study,” [Online]. Available: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/ATVBAHA.114.303284.
[2]”Kvoten apoB/apoA-I starkare markör för hjärtinfarkt än lipider,” Läkartidningen, [Online]. Available: https://lakartidningen.se/vetenskap/kvoten-apobapoa-i-starkare-markor-for-hjartinfarkt-an-lipider/.
[3]”The systematic review of randomized controlled trials of PCSK9 antibodies challenges their ”efficacy breakthrough” and the ”lower, the better” theory”.
[4]”Restoring mortality data in the FOURIER cardiovascular outcomes trial of evolocumab in patients with cardiovascular disease: a reanalysis based on regulatory data”.
[5]”Effects of Evolocumab on Mortality Outcomes in Patients Without Previous Myocardial Infarction or Stroke: A Prespecified Analysis of the VESALIUS-CV Randomized Clinical Trial,” [Online]. Available: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.126.082436.

Dela gärna inlägget