Kolesterol är mer än LDL del 6: Fettskräcken och priset för gamla kostråd

Vi skulle äta mindre fett för att få friskare hjärtan. Men vad visade de stora koststudierna, och varför får livsstil och metabol hälsa fortfarande så liten plats i vården?

När fettskräcken blev ett folkhälsoproblem

I över 50 år har vi uppmanats att äta mindre fett för att skydda hjärtat. Men stora koststudier har inte visat de förväntade fördelarna, samtidigt som fetma och metabol ohälsa blivit vanligare. Är det dags att tänka om?

Jag avslutar min serie om blodfetter och hjärtsjukdom med en större fråga: Har kostråden gjort oss friskare – eller har de bidragit till dagens folkhälsoproblem?

När naturligt fett blev fienden

I början av 1980-talet fick kostråden stort genomslag. Vi skulle äta mindre fett, särskilt naturligt mättat fett, och mer kolhydrater.

Smör och andra naturligt feta livsmedel började betraktas som ohälsosamma. Samtidigt blev fettsnåla industriprodukter med stärkelse, socker, raffinerade oljor och tillsatser allt vanligare.

Fett blev något att undvika, medan kolhydratrik mat ofta uppfattades som nyttigare.

Men blev vi friskare?

Figur 1.  Bouillabaisse är en klassisk fiskgryta från Marseille. Enligt traditionen lagade fiskarna den av dagens osålda fisk, som tillsammans med andra råvaror blev en smakrik och näringsrik måltid.

Vad visade de stora koststudierna?

Flera stora och välgjorda studier har ifrågasatt om lågfettkost ger de förväntade hälsofördelarna.

I den spanska PREDIMED-studien minskade risken för allvarliga hjärt-kärlhändelser med en fettrik medelhavskost med extra olivolja eller nötter. [1]

Även Lyon Diet Heart Study och CORDIOPREV visade att medelhavskost gav bättre skydd mot nya hjärt-kärlhändelser hos personer som redan hade hjärtsjukdom. [2] [3] [4]

En hälsosam kost behöver alltså inte vara fettsnål för att skydda hjärtat.

Flera metaanalyser har också ifrågasatt nyttan av att generellt minska fettintaget. Forskningen visar en mer nyanserad bild än att allt mättat fett är skadligt och alla fleromättade växtoljor är hälsosamma. [5] [6] [7] [8]

Women’s Health Initiative – lågfettkosten gjorde ingen tydlig nytta

Den stora amerikanska Women’s Health Initiative (WHI) omfattade nästan 49 000 kvinnor. [9]

Under omkring åtta år fick en grupp råd att äta mindre fett och mer frukt, grönsaker och spannmål. Kontrollgruppen fortsatte med sina vanliga matvanor.

Resultatet blev en besvikelse.

Lågfettkosten minskade inte risken för hjärtinfarkt, stroke eller dödlighet på ett statistiskt säkerställt sätt. Inte heller sågs någon tydlig minskning av diabetesrisken.

Hos kvinnor som redan hade hjärt-kärlsjukdom fanns dessutom en signifikant ökad risk för nya hjärthändelser.

WHI kunde alltså inte visa att den rekommenderade lågfettkosten gav det förväntade skyddet mot hjärtsjukdom.

Naturligt fett är inte automatiskt farligt

Det är viktigt att skilja mellan olika fetter och livsmedel.

Mättat fett finns i riktig mat som ost, yoghurt, obearbetat kött och smör. Dessa livsmedel skiljer sig åt både i näringsinnehåll och hälsoeffekter.

Samtidigt finns goda belägg för att omättade fetter från exempelvis olivolja, nötter och vissa växtoljor kan vara gynnsamma.

Hur industriella oljor tillverkas och används spelar också roll. Kraftig och upprepad upphettning kan bilda skadliga oxidationsprodukter.

Det viktiga är inte bara hur mycket fett vi äter, utan vilken mat fettet kommer från och vad det ersätter.

När riktig mat ersätts av industrimat

En möjlig följd av fettskräcken är att naturligt feta och mättande livsmedel delvis har ersatts av raffinerade kolhydrater och ultraprocessad mat.

Sådana produkter är ofta billiga, håller länge och kan vara lätta att överäta.

Sötade drycker, godis och snacks har blivit en stor del av kosten, särskilt bland ungdomar.

Studier visar tydliga samband mellan sockersötade drycker och ökad risk för fetma, typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom. [10] [11]

Kostråden är inte ensamma ansvariga. Livsmedelsindustrin, marknadsföringen och förändrade levnadsvanor har också påverkat utvecklingen.

Men att rekommendera mindre fett blir problematiskt om människor i stället äter mer socker, raffinerad stärkelse och näringsfattig industrimat.

Den metabola hälsan hamnade i skymundan

När socker och raffinerade kolhydrater ersätter näringsrik mat kan ämnesomsättningen försämras, särskilt hos personer med insulinresistens.

Det kan bidra till:

  • Högre triglycerider och lägre HDL-kolesterol.
  • Mer bukfetma och fett i levern.
  • Högre insulinbehov och sämre insulinkänslighet.
  • Ökad risk för metabolt syndrom och typ 2-diabetes.

Insulinresistens kan utvecklas långt innan blodsockret blir så högt att personen får diabetes.

Typ 2-diabetes är i sin tur en av de starkaste riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom och förtida död.

Det väcker frågan: Varför har kostråden fokuserat så mycket på LDL-kolesterol, medan metabol hälsa fått mindre uppmärksamhet?

Vi behöver kostråd för fler friska levnadsår

Samma kost passar inte alla.

Barn, ungdomar, äldre, fysiskt aktiva och personer med insulinresistens eller diabetes har olika behov.

Det finns ingen anledning att utgå från att samma mängd fett och kolhydrater är bäst för alla.

En näringsrik kost kan innehålla gott om grönsaker, fisk, ägg, olivolja, nötter, obearbetat kött och mejeriprodukter.

Det är också viktigt att få tillräckligt med järn, B12, omega-3 och fettlösliga vitaminer.

Målet bör vara en kost som ger god metabol hälsa, stabilt blodsocker och minskad risk för sjukdom – inte bara lägre LDL.

Kan skatter förbättra folkhälsan?

Flera länder försöker minska konsumtionen av ohälsosamma produkter genom särskilda skatter.

Storbritannien har exempelvis infört en avgift på sockersötade drycker, vilket fått tillverkare att minska sockerhalten.

En ny studie från Kina visar att högre skatter på tobak, alkohol och sockersötade drycker skulle kunna förbättra folkhälsan, öka skatteintäkterna och minska samhällsklyftorna.

Samtidigt behöver näringsrik mat bli mer tillgänglig och prisvärd.

Det borde vara enklare och billigare att välja riktig mat framför socker och ultraprocessade produkter.

Dags att lämna fettskräcken bakom oss

Efter mer än 50 år med fett och kolesterol i centrum behöver vi ompröva hur vi ser på hälsosam mat.

De stora koststudierna har inte visat att traditionell lågfettkost generellt ger längre liv eller bättre skydd mot hjärtsjukdom. Däremot finns starkt stöd för medelhavsliknande kost och för att minska konsumtionen av sockersötade drycker och många ultraprocessade livsmedel.

Det går inte att bevisa att fettskräcken har orsakat dagens problem med fetma och metabol ohälsa. Men den kan ha bidragit till att fokus hamnat på fel saker.

Vi behöver sluta bedöma mat enbart efter fettinnehåll och hur mycket den sänker LDL-kolesterol.

Framtidens kostråd bör lägga större vikt vid riktig mat, metabol hälsa och individuella behov.

Målet måste vara fler friska levnadsår – inte bara lägre kolesterol.

Varför är det så svårt att förändra kostråden?

Ny forskning utmanar gamla uppfattningar om fett, kolhydrater och hälsa. Ändå förändras kostråden långsamt. Varför är det så svårt att tänka om?

Gamla uppfattningar lever kvar

Myndigheter vill ha ett stabilt vetenskapligt underlag innan kostråden ändras. Det är rimligt, men kan också bromsa utvecklingen.

När samma råd har upprepats i flera decennier kan de vara svåra att ändra – även när forskningen ger skäl att tänka om.

Vilken forskning väger tyngst?

Många kostråd bygger på observationsstudier. De visar samband mellan mat och hälsa, men kan inte säkert fastställa vad som orsakar sjukdom.

Randomiserade interventionsstudier kan ge starkare bevis, men är ofta dyra och svåra att genomföra.

Problemet uppstår när svagare studier som stöder gamla kostråd får större tyngd än välgjorda studier som ifrågasätter dem.

Forskningen måste bedömas efter kvalitet och samlade resultat – inte efter vilka råd den stöder.

Ekonomiska intressen och övertygelser

Kostforskningen kan också påverkas av ekonomiska och ideologiska intressen.

Forskare kan ha samarbeten med livsmedelsindustrin. Organisationer kan samtidigt driva särskilda kostideal av etiska, religiösa eller miljömässiga skäl.

Det innebär inte att deras slutsatser är fel, men intressekonflikter behöver redovisas öppet.

Kostråd ska bygga på vetenskap, inte på ekonomiska intressen eller personliga övertygelser.

Vem vågar ändra kurs?

Att ändra kostråd handlar inte bara om forskning, utan också om myndigheter, expertgrupper och politiska beslut.

När ett kostmönster rekommenderats i många år kan det vara svårt att ompröva tidigare slutsatser.

Därför behövs oberoende granskning, öppna redovisningar av intressekonflikter och större utrymme för olika vetenskapliga perspektiv.

Låt forskningen styra

Kostråd ska inte försvaras till varje pris. De ska ändras när ny och tillförlitlig forskning ger skäl till det.

Framtidens råd behöver ta större hänsyn till metabol hälsa, individuella behov och resultaten från välgjorda interventionsstudier.

Den avgörande frågan är:

Om målet är fler friska levnadsår – varför bedömer vi fortfarande mat så mycket utifrån hur den påverkar LDL-kolesterolet?

Riktlinjerna förändras långsamt

Läkare och dietister följer nationella riktlinjer som ska bygga på vetenskap. Men ibland förändras råden långsammare än forskningen.

Ett exempel är rekommendationerna att välja magra mejeriprodukter och begränsa mättat fett. Nyare forskning visar att naturligt feta livsmedel, som ost, yoghurt och smör, kan ha viktiga hälsoeffekter.

Studier som Lyon, PREDIMED och CORDIOPREV har dessutom visat att en fettrik medelhavskost kan ge bättre skydd mot hjärtsjukdom än de jämförelsekoster som användes.

Kostråden behöver därför ta större hänsyn till hela kosten och den metabola hälsan – inte bara fettinnehåll och LDL-kolesterol.

Figur 2. Riktig mat lagad från grunden. En medelhavsinspirerad gryta med gräsbetat svenskt nötkött och rökt sidfläsk från Martins Mat i Alunda, serverad med ugnsrostad rotselleri, polkabeta och andra grönsaker. En näringstät måltid med olivolja, naturliga fetter och relativt lite kolhydrater.

Varför får livsstilen så liten plats i hjärtsjukvården?

Kosten, motionen och den metabola hälsan påverkar flera viktiga riskfaktorer för hjärtsjukdom. Ändå får läkemedel ofta större utrymme än individuella livsstilsråd. Varför?

Livsstilen påverkar flera riskfaktorer

Förändrad kost och motion kan förbättra insulinresistens, blodtryck, triglycerider, övervikt och metabolt syndrom.

Ändå får livsstilsbehandling ofta begränsat utrymme i vården. Det är enklare att skriva ut läkemedel än att hjälpa patienter förändra sina levnadsvanor.

Läkare har ofta begränsad utbildning i praktisk kostbehandling, besökstiderna är korta och regelbunden uppföljning kräver resurser.

Min egen erfarenhet

Efter fyra hjärtinfarkter misstänker jag att fler riskfaktorer än de traditionella har bidragit till min hjärtsjukdom.

När jag frågade min kardiolog på Danderyds sjukhus om en bredare utredning fick jag svaret:

”Vi klarar av läkemedel för blodtryck, kolesterol och blodförtunnande – det är tillräckligt.”

För mig visar det hur vården ofta fokuserar på läkemedel och etablerade riskmarkörer snarare än hela bilden.

Läkemedel är viktiga, särskilt efter en hjärtinfarkt. Men varför inte samtidigt undersöka insulinresistens, metabol hälsa och andra möjliga riskfaktorer?

Små förändringar kan göra stor skillnad

Ny forskning visar att även korta promenader kan ha betydelse.

I en observationsstudie hade personer som promenerade minst 15 minuter åt gången ungefär fyra gånger lägre risk för hjärt-kärlhändelser än personer som vanligen promenerade kortare än fem minuter. [12]

Studien bevisar inte att promenaderna ensamma förklarade skillnaden, men visar hur viktig vardagsmotion kan vara.

Enkla och billiga livsstilsåtgärder kan ge stora hälsovinster.

Samma kost passar inte alla

En frisk och fysiskt aktiv person har andra behov än någon med insulinresistens, typ 2-diabetes eller hjärtsjukdom.

För personer med metabol ohälsa kan exempelvis en medelhavsinspirerad lågkolhydratkost förbättra blodsocker, triglycerider, blodtryck och vikt.

Andra kan få goda resultat med andra näringsrika kostmönster.

Det viktiga är att anpassa kosten efter individen och följa upp hur hälsan faktiskt förändras – inte bara hur väl patienten följer generella kostråd.

Behandla hela människan

Efter mina hjärtinfarkter har jag själv upplevt hur mycket kost och livsstil kan förbättra den metabola hälsan.

Det betyder inte att livsstilen kan ersätta läkemedel eller att bättre blodvärden automatiskt innebär mindre åderförkalkning.

Men läkemedel och livsstilsförändringar borde samverka bättre.

Hjärtsjukvården behöver se till hela människan – inte bara kolesterol och blodtryck, utan också insulinresistens, kost, motion och sömn.

Målet måste vara att förebygga nya hjärtinfarkter och ge människor fler friska levnadsår – inte bara förbättra blodvärden.

Christers slutsats – dags att tänka om

Sjukvården fokuserar främst på att behandla sjukdom, inte på att förebygga den. Tid, resurser och långsiktig uppföljning saknas ofta.

Både kostråden och vården behöver därför lägga större vikt vid metabol hälsa, insulinresistens och livsstil, vid sidan av kolesterol och blodtryck.

För den som kan betala själv finns alternativ som Funmed, med individuella hälsoundersökningar, livsstilsråd och regelbunden uppföljning.

Men förebyggande vård borde vara tillgänglig för alla, oavsett ekonomi.

Målet måste vara att förebygga sjukdom – inte bara behandla den när skadan redan är skedd.

Med den slutsatsen avslutar jag min serie om blodfetter och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.

Figur 3. Bouillabaisse har sitt ursprung bland fiskarna i hamnen i Marseille, där den enligt traditionen kokades på de udda och svårsålda fiskar som blivit över efter dagens marknad. Det som inte hittade en köpare förvandlades i stället till en robust och aromrik gryta – en rätt som med tiden blivit en av Medelhavskökets stora klassiker.

🥘 Bouillabaisse (Provence)

Här kommer en lågkolhydratversion av bouillabaisse som behåller allt det klassiska från Provence – smaken av hav, saffran och aioli – men utan kolhydratrika ingredienser som potatis, rotgrönsaker och vitt bröd.

Föreställ dig en plats där luften doftar salt hav och varma klippor. Det är sen eftermiddag i Provence. Solen som håller på att gå ner över Medelhavet kastar ett gyllene ljus över fiskebåtar som ligger och guppar vid kajen.

Du sitter utomhus, kanske på en liten terrass med utsikt över vattnet eller vid ett rustikt träbord på en innergård med olivträd runt omkring. Du hör klirret av glas, sorlet från människor som pratar lågt och den svaga ljudet av vågor som slår mot stranden.

Dofterna från saffran, fänkål och hav lockar fram minnen av enkel, naturlig mat lagad nära råvarorna.

Det är en miljö där livet går lite långsammare, där varje tugga får ta tid.

Ingredienser (4 pers)

Fisk och skaldjur

  • 600 g blandad fast fisk (t.ex. torsk, sej, havskatt, lubb)
  • 300 g lax eller annan fet fisk
  • 300 g räkor eller musslor (gärna blandat)
  • 2-3 msk olivolja

Buljong

  • 1 gul lök, finhackad
  • 2 selleristjälkar, skivade
  • 1 fänkål, tunt skivad
  • 3 vitlöksklyftor, finhackade
  • 2 msk tomatpuré
  • 2 burkar krossade tomater (utan tillsatt socker)
  • 2 dl vitt vin (kan uteslutas eller ersättas med mer buljong)
  • 1 liter fiskbuljong
  • 1 g saffran
  • 1 tsk paprikapulver
  • 1 tsk timjan
  • 1 lagerblad
  • Salt och peppar efter smak
  • 1 ekologisk citron (skal+lite juice)

Grönsaker med lågt kolhydratinnehåll (ersätter potatis)

  • 1 zucchini i bitar
  • 1 röd paprika i strimlor
  • 150 g blomkål i små buketter (ger struktur, men lite kolhydrater)

🥣 Så här gör du

1. Förbered fisken
  • Skär fisken i stora bitar.
  • Salta lätt och ställ åt sidan.
2. Fräs grönsakerna
  • Hetta upp olivolja i en stor gryta.
  • Fräs lök, vitlök, selleri och fänkål på medelvärme tills de mjuknar.
  • Tillsätt tomatpuré och låt fräsa i 1 minut.
3. Bygg buljongen
  • Tillsätt krossade tomater, vin, fiskbuljong, saffran, timjan, paprikapulver och lagerblad.
  • Riv ner citronens skal och pressa i lite citronjuice.
  • Låt sjuda 20–30 minuter.
4. Lägg i lågkolhydrat-grönsakerna
  • Tillsätt zucchini, paprika och blomkål.
  • Sjud i 10–12 minuter tills de är mjuka men fortfarande har tuggmotstånd.
5. Fiska i fisken
  • Sänk värmen.
  • Lägg i den fasta fisken först och låt sjuda 5 minuter.
  • Tillsätt lax och skaldjur och låt sjuda ytterligare 3–5 minuter tills allt är precis färdigt.

🧄 Aioli (klassiskt tillbehör)

Rör ihop:

  • 1 dl majonnäs
  • 1 msk olivolja
  • 1 riven vitlöksklyfta
  • 1 tsk citronjuice
  • Salt och lite cayenne

Serveras kall vid sidan av – höjer fetthalten och smaken utan att tillföra kolhydrater.

Referenser

[1]”Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts,” [Online]. Available: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1800389.
[2]”Mediterranean Diet, Traditional Risk Factors, and the Rate of Cardiovascular Complications After Myocardial Infarction : Final Report of the Lyon Diet Heart Study,” [Online]. Available: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.CIR.99.6.779.
[3]”Long-term secondary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet and a low-fat diet (CORDIOPREV): a randomised controlled trial,” [Online]. Available: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00122-2/abstract.
[4]”Mediterranean Diet Reduces Atherosclerosis Progression in Coronary Heart Disease: An Analysis of the CORDIOPREV Randomized Controlled Trial,” [Online]. Available: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.120.033214.
[5]”Effect of cutting down on the saturated fat we eat on our risk of heart disease,” [Online]. Available: https://www.frontiersin.org/journals/public-health/articles/10.3389/fpubh.2024.1396576/full.
[6]”Saturated Fats and Health: A Reassessment and Proposal for Food-Based Recommendations: JACC State-of-the-Art Review,” [Online]. Available: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.05.077.
[7]”Fat or fiction: the diet-heart hypothesis,” [Online]. Available: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31142556/.
[8]”A Controlled Clinical Trial of a Diet High in Unsaturated Fat — Preliminary Observations,” [Online]. Available: https://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJM196205172662001.
[9]”Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Cardiovascular Disease,” [Online]. Available: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/202339.
[10]”Många svenska ungdomar äter för mycket socker,” [Online]. Available: https://www.gu.se/nyheter/manga-svenska-ungdomar-ater-for-mycket-socker.
[11]”Added sugar intake and its associations with incidence of seven different cardiovascular diseases in 69,705 Swedish men and women,” [Online]. Available: https://www.frontiersin.org/journals/public-health/articles/10.3389/fpubh.2024.1452085/full.
[12]”Step Accumulation Patterns and Risk for Cardiovascular Events and Mortality Among Suboptimally Active Adults,” [Online]. Available: https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-25-01547.

Dela gärna inlägget